Quasifalla Event: Egenskaper och exempel

En kvasi-felaktig händelse, även kallad nästan misslyckande eller kvasi-misslyckande, är någon åtgärd som kan ha orsakat en negativ händelse, men lyckligtvis eller genom en snabb inblandning, inträffade inte. I vissa litteraturer antas det också som quasifalla på det medicinska felet att, även om det existerat, inte hade identifierats, så finns det inget register över det.

Identifiering och analys av quasifallas gör det möjligt att identifiera var de möjliga svagheterna i hälsovårdssystemet och dess styrkor är, eftersom vissa delar av systemet kunde bestämma och stoppa biverkningen.

I sin tur är en negativ händelse att skadan lidit av patienten under vårdprocessen, vilket medför förlängning av sjukhusvistelsen och / eller vissa funktionshinder vid tidpunkten för urladdning.

Villkoren för biverkningar och kvasi-misslyckanden används allmänt i kvalitetshanteringssystem för hälso- och sjukvård för att ta itu med problemen med patientsäkerhet och riskhantering av sjukhus.

Huvudegenskaper

På hälsovården är registrering av quasifalla händelser väldigt viktigt, med tanke på sökandet efter vård och patientsäkerhet. De mest relevanta egenskaperna hos quasifalla-händelsen är följande:

- Kvasi-misslyckande händelsen kan potentiellt skada patienten.

- När det upptäcks innan en biverkning inträffar, tillåter hälsosystemet att bestämma styrkan av den.

- Några studier tyder på att quasifallas händelser kan vara av två typer: de som upptäcks innan de når patienten och de som når patienten men inte orsakar skador.

- Återkommande händelse innebär en stor sannolikhet för allvarliga, ogynnsamma resultat, vilket tyder på att det finns operativa fel i den administrativa kontrollen av hälsan.

- Denna typ av händelser är statistiskt mer frekvent än de negativa, även om de flesta inte är registrerade som sådana.

- De inflytelserika faktorerna eller elementen i denna typ av händelser är: möjligheten till mänskligt fel, komplexiteten i behandlingen eller proceduren och brister i hälsosystemet.

Mänskligt fel

När det gäller mänskligt fel på hälsoområdet betraktas det som en aspekt av stort intresse eftersom hälso- och sjukvårdspersonal är bland de mest kvalificerade och dedikerade, arbetar de i system med bristfälligheter.

Det följer att kontrollen av patientrisker och registrering av fel i systemet anses vara av avgörande betydelse.

Komplexiteten är inte synonym med effektiviteten

Systemet måste utformas så att det är lätt att göra rätt och det är svårt att göra misstag. Det betyder emellertid inte att det nödvändigtvis måste vara komplext, eftersom det mer komplexa systemet, ur systemsynpunkt, är mer benägen att fel uppstår.

Ett system för hälso- och sjukvård där antalet steg som ska utföras minskas och som har kontroll över variabler och tydliga åtgärder, kommer att undvika de brister som kan vara latenta i den.

Registreringen av varje quasifalla-händelse i något system borde vara obligatoriskt, även om det ofta ignoreras. Denna situation leder till misslyckande att upptäcka bristerna i systemet under studien och denna situation blir den möjliga nästkommande biverkningen.

Exempel på quasifallas händelser

Som förklaras ovan klassificeras några studier i ämnet quasifallas händelser i två typer: de som upptäckts före nå patienten och de som når patienten men inte orsakar skador.

Beroende på detta kan den detekterade innan patienten uppnås på grund av styrkor i samma system och kontroller som planeras av organisationen eller av oförutsedda insatser (chans).

Fall 1

En patient som antas till sjukhuset och placeras i ett delat rum beaktas.

Sjuksköterskan i tjänst förbereder sig för att administrera medicinerna som indikeras av den behandlande läkaren, men ger oavsiktligt piller till den andra patienten i rummet.

Den andra patienten känner igen att dessa inte är hans medicinering, han tar inte dem och han varnar sjuksköterskan så att medicinerna kan administreras till rätt patient.

Denna situation innebär en stor potential för skada, eftersom en patient med kognitiv funktionsnedsättning eller mindre medvetet kan ha tagit fel medicinering.

Fall 2

Den som ansvarar för sjukhusapoteket, när patienten lämnar patientens mediciner, observerar i systemet att patienten för närvarande tar ytterligare en medicin som innebär en känd kontraindikation.

Han bestämmer sig för att gå till den övervakande läkaren, meddelar honom att en av de läkare som är i tjänst har föreskrivit kontraindicerade läkemedel och begär godkännande av avskaffandet av förfrågan.

Läkaren håller med kriteriet och fortsätter med att avbryta receptet, eftersom en biverkning inte uppstår med tanke på den kontroll som utförts med tidigare rekord i patientens medicineringssystem.

Fall 3

En omedveten patient kommer till akutrummet, utan familj eller följeslagare. I vården bestäms det att använda ett läkemedel som nyfiken det är allergiskt.

En av de boendeläkare inser och tillämpar genast medicinen för att mildra allergin. Detta ger, utan att skada patienten, eller påverka deras nästa återhämtning.

Många av dessa händelser spelas inte in och spelas upp. Korrekt rapportering och kontroll av kvasifelhändelser undviker möjligheten till en biverkning som uppstår i patientens vård.