Sentinelhändelse: Egenskaper, skillnader med biverkningar och exempel
En sentinel händelse är någon oväntad situation, inte relaterad till sjukdommens naturhistoria, vilket sätter patientens fysiska integritet, hälsa och till och med livet i fara. I allmänhet har sentinelhändelser att göra med hälsopersonalens uppträdande.
Dessa händelser är i de flesta fall associerade med mänskliga eller materiella fel under vårdprocessen. Betydelsen av korrekt identifiering av sentinelhändelser är att de flesta är undvikbara när man genomför korrekta åtgärdsprotokoll. Målet är att kursen ska närma sig noll.
Sentinella händelser har etiska och juridiska konsekvenser för personalen och för institutionen. Även om genomförandet av varje medicinsk handling har ett individuellt ansvar, måste institutionerna garantera patienternas säkerhet. Därför implementerar de åtgärdsprotokoll i varje enskilt fall samt adekvata tillsynsåtgärder.
Huvudegenskaper
För att en negativ händelse ska betraktas som en sentinel händelse måste den uppfylla två grundläggande egenskaper:
- Skada eller äventyra patientens hälsa eller liv.
- Att vara relaterad till ett förfarande under vårdprocessen, även om det inte är en medicinsk procedur i sig.
I den meningen är den första punkten mycket viktig, eftersom det finns en tendens att katalogisera något fel under patientvården som en sentinel händelse, men obetydlig, och det är inte korrekt.
Det orsakar skada eller sätter patienten i fara
Ta fallet med en laboratorieassistent som ska ta ett blodprov och kan inte göra det vid första punkteringen, vilket är nödvändigt för att försöka om två gånger.
Utan tvekan genererar detta obehag för patienten, men i intet fall äventyrar den sin hälsa eller sitt liv, så att det inte kan klassificeras som en sentinel händelse.
Tvärtom, låt oss se det fall där en patient som fick höra 3 enheter heparin och istället fick 3 enheter insulin eftersom flaskorna var förvirrade.
I detta fall kan administrering av insulin inducera hypoglykemi hos en icke-diabetisk patient och kan leda till döden. Därför är detta en sentinel händelse.
Hänger samman med en handling som utförs för patientens hälso- och sjukvård
Om en patient hamnar i sängen hemma får en viss medicinering, är det en negativ händelse, men om fallet kommer från bordet medan du går till röntgenbordet är det en sentinel händelse.
Som du kan se är det i båda fallen ett fall och i inget fall var en medicinsk handling i sig (injektion, kirurgi, studie etc.). I det andra fallet är det emellertid en sentinel händelse, eftersom det inträffade i en överföring inom ett hälsovårdsinstitut för att genomföra en studie relaterad till hälsan.
Eftersom hösten kan skada patientens hälsa och liv, möter det andra höstet de två förutsättningarna för att kvalificera sig som en sentinel händelse.
Skillnad mellan sentinel händelse och biverkningar
Sentinella händelser kännetecknas av att de genereras inom ramen för ett medicinsk ingrepp och beror på de medicinska förutsättningarna och hälsopersonalens resultat.
Däremot har biverkningar variabler kopplade till patienten och hans reaktion (biologiska variabler), såväl som miljömässiga faktorer som inte övervakar hälsopersonal.
Mest vanliga sentinel händelser
Som redan nämnts är sentinelhändelser förknippade med ett mänskligt fel eller tekniskt misslyckande under genomförandet av en handling som är direkt eller indirekt relaterad till vården.
Medan vissa sentinelhändelser kan klassificeras som medicinsk felbehandling, gör andra inte. Av dessa skäl blir båda termerna ibland förvirrade när de i verkligheten överlappar varandra vid någon tidpunkt, men de är inte samma.
Bland de vanligaste sentinelhändelserna är:
- Patient faller.
- Skador som orsakas av funktionsfel.
- Surgerier på fel ställe.
- Utföra felaktiga procedurer.
- Fördröjning vid genomförande av behandling för alla omständigheter.
- Förvirring vid administrering av läkemedel.
- Administrering av blodprodukter som var avsedda för en annan patient.
- Indikation och / eller administrering av kontraindicerade läkemedel.
Listan är lång och kan förlängas ytterligare, som omfattar ett brett utbud av medicinska och paramedicinska handlingar. Därför är övervakning och kontroll av sentinella händelser så viktig.
På samma sätt är utvecklingen av protokoll som syftar till att undvika mänskliga fel och utrustningsbrist av yttersta vikt. Målet är att sentinelhändelser kommer att närma sig noll.
exempel
Några exempel på sentinelhändelser är:
- Patienten klipptes med ett löst skikt på rullstolen.
- Rätt öga användes istället för vänster
- En fullständig traumakirurgi försökades när en skadekontroll var angiven.
- En patient med blindtarmsinflammation bedrivs 24 timmar efter ingrepp, eftersom det inte fanns några material eller personal att utföra operationen förut, trots att - det var angivet att utföra det så snart som möjligt.
- Patienten som får insulin istället för heparin.
- Det kan vara så att två globala koncentrat ankommer: A för patient 1 och B för patient 2. Men när de placeras finns ett kontrollfel och varje patient får det globala koncentratet som motsvarar det andra.
- En patient som kallas allergisk mot penicillin får en dos av detta antibiotikum.
Kvasi-fel
Slutligen är det viktigt att nämna kvasi-fel. Dessa är inget mer än potentiella sentinelhändelser som undvikits eftersom kontroll- och övervakningsprotokollen fungerade korrekt.
Taga som ett exempel två av de vanligaste sentinelhändelserna som nämnts tidigare. Det kan vara att blodprodukterna skulle administreras till fel patient. Men eftersom transfusionsnumret måste undertecknas av läkaren, sjuksköterskan och bioanalytikern, märkte en av de ansvariga de och korrigerade felet.
Detsamma kan tillämpas på operation av fel öga. i det här fallet ansågs det att högeröget skulle drivas, men i instrumentalistens och anestesiologens checklista var det möjligt att bekräfta att den programmerade operationen var den i vänstra ögat och därigenom undviker ett allvarligt fel.
I båda fallen klassificeras händelserna som kvasi-misslyckanden, med tanke på att det var en avbruten sentinel händelse på grund av korrekt genomförande av kontrollåtgärderna.
