Epicris: Vad det tjänar, hur det görs och exempel

Epicrisen är den kliniska sammanfattningen, komplett och detaljerad, som görs vid urladdning från en tidigare sjukhusperson. Denna sammanfattning ger information om sjukhusvistelsen från början av sjukdomen tills dess upplösning. Det motsvarar en läkarundersökningsrapport.

Det är den ansvariga läkarens ansvar att skriva epicrisen vid tidpunkten för sjukhusutsläpp. Detta ansvar kan endast delegeras till de yrkesverksamma som var i relation till patienten.

En patients kliniska historia har all information om en persons hälsostatus, nuvarande och förflutna. Under ett sjukhus är detta dokument användbart både för att känna till orsaken till samråd eller inträde och utvecklingen av den kliniska bilden. Epicrisen syntetiserar den kliniska historiken baserat på de mest relevanta uppgifterna som finns där.

Liksom någon medicinsk post har epicrisen en sanningsenlig, juridisk och konfidentiell karaktär. Den information som den innehåller måste vara tydlig, sammanhängande, pålitlig och kontrollerbar på grund av dess betydelse för patienten. Det är ett verktyg som möjliggör efterföljande medicinsk rådgivning, baserat på senaste och uppdaterade data.

Även om epicrisen respekterar innehållet och sekvensen av data finns det variationer i format och skrivstil.

Vad är det för?

Det finns många fördelar som en väl utförd epicrisis medför. Användbarheten av epicrisen är relaterad till varje enskildes rätt att känna till deras hälsotillstånd och de förfaranden som utförs för att uppnå förbättring eller bota. Vid tidpunkten för urladdning från ett sjukhuscenter har patienten rätt att få en läkarrapport.

- Ger patienten uppgifter om hans sjukdom och de behandlingar som tillämpas för att uppnå sin botemedel eller förbättring.

- Referenskälla så att andra läkare känner till den patologiska bakgrunden hos en individ, såväl som tidigare behandlingar.

- Det utgör ett användbart instrument vid inrättandet av fordringar eller rättegångar för felbehandling (laglig).

- Uteslut förslag och rekommendationer för öppenvård och hälsovård.

särdrag

- Det måste vara objektivt. Innehållet i epicrisen är baserat på de medicinska journalerna som tillhandahålls av medicinsk historia. Du får inte ha falska uppgifter eller lägga till ytterligare innehåll än det som anges i andra dokument.

- Tydlig exponering. Trots att det innehåller medicinskt språk måste innehållet vara lätt att tolka och förstå.

- Sammanhängande Den skriftliga sekvensen av händelserna hos sjukdomen måste relateras till verkligheten, i form av evolution och kronologi.

- Sant. Data som lämnas av epicrisen måste sammanfalla med informationen som tillhandahålls av patienten och den rekord som gjordes. Läkarnas åsikt och deras skriftliga utvärdering bör också exponeras utan ändringar.

- Medicinskt rättsligt dokument. Både historia och epicris utgör stöd för den medicinska handling som utförs på varje patient. Alla rättsliga åtgärder - som en rättegång - tar hänsyn till informationen i dessa dokument.

Hur är det gjort?

Epicrisen måste baseras på uppgifterna i klinisk historia. Innehållet måste vara en sann avspegling av de uppgifter som tillhandahålls av dokumentet, följaktligen dess objektivitet. Därför tillåter den inte ändringar eller modifieringar. Förberedelsen av medicinsk rapport om utsläpp motsvarar den behandlande läkaren.

Allmän information

Dokumentet måste vara upprättat i ett format där hälsoinstitutet identifieras. Epicrisis struktur måste innehålla korrekt identifiering av patienten, inklusive fullständigt namn, kön, ålder, identitetskort och bosättningsadress. Det är viktigt att registrera avresedatumet.

Klinisk historia

- Anledning till samråd och sammanfattning av sjukdomen.

- Preliminär diagnos med vilken han var inlagd på hälsocentret.

- Hospitaliseringstid, med angivande av exakt datum för upptagande och urladdning

evolution

Detta förklarar på ett syntetiserat sätt sjukdomsförloppet under sjukhusvistelsen.

- Klinisk status hos patienten vid sjukhusvistelse.

- Resultat av kompletterande medicinska tester, såsom laboratorier, bilder och speciella test.

- Förändringar i diagnoser på grund av ytterligare utvärderingar eller testresultat.

- Komplikationer under sjukhusperioden.

- Resultat av andra sjukdomar eller kliniska tillstånd som skiljer sig från de som motiverade upptagandet

behandling

Den täcker den mottagna behandlingen, med hänsyn till medicinsk vård och medicinering som används. Denna behandling kan vara farmakologisk och inte farmakologisk.

Andra procedurer som utförda kurer och mindre operation ingår. Vid operationer måste typ av ingrepp anges.

slutsatser

Det innehåller medicinska bedömningar eller slutsatser efter sjukhusvistelse. Detta fastställer det slutliga resultatet av patientens hälsotillstånd:

- Total helande.

- Delvis läkning

- Persistens av den kliniska bilden eller dess övervägande som en kronisk process.

- Prognos, om det inte finns någon förbättring eller en kronisk sjukdom.

rekommendationer

- Farmakologisk, exponering av den tillfälliga eller permanenta medicinen som ska tas emot.

- Ej farmakologiskt. Dieter, rekommendationer om fysisk aktivitet, viloprogram.

- Efterföljande medicinsk konsultation, av läkare eller vårdgivare. Detta görs för att verifiera hälsotillståndet efter urladdning.

- Referens till specialister, som uppstår vid sjukdomar som diagnostiserats under sjukhusperioden.

- Fysioterapi och rehabilitering, vid behov.

- Tillfällig eller permanent funktionshinder. Slutsatsen som motsvarar den fysiska eller psykiska följden av sjukdomen.

I slutändan måste rapporten ha identifieringen av den behandlande läkaren, hans handskriven signatur samt relevanta uppgifter om hans yrkeskvalifikationer. Försäljning och underskrift av institutionens adress kommer att vara godkännande av rapporten.

exempel

SCDJ sjukhus

epikris

Patient: Juan Pérez

Ålder: 40 år

Certifikat: 18181818

Datum: 06/16/2018

Adress: Huvudgatan # 12. Avenida Independencia. Ursprungsorten.

Medicinsk sammanfattning

Orsak till samråd: buksmärtor, illamående, kräkningar, värmehöjning.

Nuvarande sjukdom: En 40-årig manlig patient som konsulteras på grund av en 3-dygns sjukdom som karaktäriseras av svår buksmärta i epigastriumet, bestrålas inom några timmar till höger iliac fossa, åtföljd från början av illamående och kräkningar. okvalificerad termisk, anledningen till att det gick till detta centrum.

Provisional diagnos av inkomst

1- kirurgisk akut buk

2- Akut blindtarmsinflammation.

Datum för tillträde: 06/14/2018

Datum för avgång: 06/16/2018

Hospitaliseringsdagar: 3

evolution

Patient som från upptagningen hade persistens av symtom. Absolut diet, hydrering, parakliniska prov och utvärdering genom kirurgi indikeras. Laboratorier avslutar leukocytos med ett antal av 18.000 x mm3 med en uppriktig avvikelse till höger.

Utvärderingen genom kirurgi bekräftar diagnosen akut appendicit, så akut preoperativ bedömning och operation krävs.

Postoperativ utan komplikationer Kardiovaskulär utvärdering visar höga blodtryckssiffror, som hölls fram till igår och krävde antihypertensiva droger.

För dagens kliniska bildförbättring, så är det bestämt hans ansvarsfrihet.

behandling

Kirurgisk: Appendektomi vid McBourney teknik.

Farmakologisk: Antibiotikabehandling, högt blodtryck, hydratisering + magsäck.

slutsats

Patient med klinisk förbättring efter ingreppet, utan komplikationer i den omedelbara postoperativa perioden. Tolererar mat Du måste gå till kardiologi kontroll så snart som möjligt.