Westermark tecken: Orsaker, tecken, falska positiva

Westermark-tecknet är ett resultat av den nästan patognomonala bröstdiagrammet av lungtromboembolism utan lunginfarkt. När det uppträder tidigt i scenen kallas akut pulmonell tromboembolism, vilket gör att man kan börja behandlingen innan lungan lider av infarkt, vilket förbättrar prognosen för den kliniska bilden.

Det beskrevs först 1938 av Dr. Nils Westermark på St Göran sjukhus i Stockholm, Sverige. Tecknet fortsätter att ha giltighet till denna dag med tanke på att dess specificitet är mycket hög; emellertid utesluter sin frånvaro inte förekomst av tromboembolism.

Även om det är ett mycket användbart radiologiskt resultat eftersom det är sällan inom ramen för utvecklingen av nya diagnostiska teknologier, är den nuvarande tendensen att förlita sig mer på den beräknade tomografitomografi (CAT), eftersom den ger mer information inte bara om tillstånd av lungan men på resten av bröstkorgsstrukturerna.

Radiologiska fynd

Westermarkskylten kännetecknas av ett radiolucent område (med lägre densitet än den omgivande vävnaden), triangulär i formen med dess vertex riktad mot lungens hilum.

Förlängningen av området som presenterar tecknet är variabelt, det kan vara mycket litet när tromboembolism påverkar endast ett lungsegment, eller mycket stort när det påverkar en hel lobe. Det är även möjligt att det upptar hela lungen i händelse av involvering av huvudstammen i lungartären.

En annan egenskap hos Westermark-tecknet är minskningen i lungparenkymens vaskulära nätverk, det vill säga nätverket av små lungkapillärer är mindre synligt i det radiolucenta området.

orsaker

Närvaron av Westermark-tecknet beror på hypoperfusion av lungvävnad inom tromboembolismområdet.

När den normala mängden blod inte når lungparenkymen (på grund av infarkt) minskar vävnadens radiologiska densitet och ser därför ut mer svart på röntgenstrålen (radiolucent) i det område som bevattnas av det drabbade kärlet.

I den meningen, eftersom lungartärerna tenderar att delas in i jämn grenar (en artär ger två grenar, vilka båda ger ytterligare två grenar osv.) Är det lätt att förstå den radiolukade områdets triangulära form.

Vertexet motsvarar den punkt där den kompromisserade artären hindrades (antingen huvud, lobar eller segment) och basen motsvarar de sista fördjupningarna av den.

Associerade tecken

När lungtromboembolism uppträder i huvudlungartären, följer Westermark-skylten vanligen Fleischner-skylten.

Fleischner-tecknet består i utvidgningen av den proximala lungartären associerad med amputationen vid den punkt där trombogen genererar obstruktionen.

Kombinationen av båda tecknen är praktiskt taget otvetydig, så läkaren är auktoriserad att omedelbart behandla pulmonell tromboembolism.

Känslighet och specificitet

Westermark-tecknet förekommer endast i 2% till 6% av fall av pulmonell tromboembolism utan infarkt; det betyder att det inte förekommer ofta, men när det gör det är det säkert att det finns lungtromboembolism.

I PIOPED-studieinriktningen för att bestämma diagnostiska värdet för de olika radiologiska resultaten jämfört med guldstandarden för diagnos (lungskanning) - bestämdes att Westermark-tecknet är mycket okänsligt eftersom det förekommer i mindre än 10% av fallen.

När Westermark-tecknet visas kommer diagnosäkerheten att närma sig 90%, vilket gör att det är ett mycket specifikt tecken som tillåter initiering av behandlingen när den detekteras.

Trots det ovanstående konstaterar PIOPED-studien att ingen av resultaten på bröstradiografi (inklusive Westermark-tecknet) är tillräckliga för en noggrann diagnos av pulmonell tromboembolism (PTE).

I denna mening tillåter identifieringen av någon av tecknen att misstänka diagnosen, även om dess frånvaro inte utesluter den.

Därför rekommenderas att man utför ett pulmonellt gammagram (valstudie) eller en bröstkorg CT eller lungangiografi (beroende på tillgången på resurser och patientens kliniska tillstånd) som en diagnostisk studie av valet i alla fall där det misstänks TEP.

Falska positiva

Även om det är sant att detta är ett mycket specifikt konstaterande, finns det alltid möjlighet till falska positiva resultat. det vill säga förhållanden där Westermark-tecknet uppträder (eller verkar visas) utan pulmonell tromboembolism.

Detta beror på vissa tekniska, anatomiska eller fysiologiska förhållanden som kan generera bilder som liknar Westermark-tecknet. Bland dessa villkor är följande:

Tekniska förhållanden

- Röntgenstråle penetrerad mycket.

- Dålig anpassning vid exponering för röntgenstrålar (roterad bröstkorg).

- Radiologiutrustning med låg upplösning.

- Radiografi tillverkad med bärbar utrustning (vanligtvis är de tekniska villkoren för dessa röntgenbilder inte idealiska).

Konstitutionella faktorer

I vissa fall kan patientens anatomiska och konstitutionella egenskaper generera ett falskt positivt resultat. detta kan ofta ses i:

- Patienter med framstående bröst som genererar en relativ ökning av lungdensiteten i bröstområdet, vilket skapar en illusion av ett radiolucent område i periferin.

- Asymmetri av bröstkorgens mjukvävnad (som i fall av patienter som genomgår ensidig radikal mastektomi eller agenes av pectoralis huvudmuskel), vilket ger en optisk effekt som kan förväxlas med Westermark-tecknet.

Patologiska förhållanden

Vissa medicinska tillstånd kan presentera fynd som väsentligen liknar Westermark-tecknet, vilket skapar en viss förvirring som kan komplicera diagnosen. Bland sådana förhållanden är:

- Fokuserad luftinfångning (obstruktion av sekundär bronchus på grund av infektion eller tumör).

- Kompensera hyperinflation (på grund av sjukdom eller kontralateral lungoperation).

- Emphysema med närvaron av tjurar. Beroende på formen och positionen för en tjur kan den vara förvirrad med bilden av Westermark-skylten.

- Medfödda hjärtsjukdomar i samband med lunghypoperfusion, som vid fallot tetralogi, tricuspid atresi och missbildning av Ebstein.

I alla dessa fall är korrelationen med kliniska fynd nödvändigt för att undvika feldiagnos.

I detta avseende, i någon patient utan riskfaktorer för pulmonell tromboembolism, vars kliniska symptom inte motsvarar denna enhet, bör möjligheten till falsk positiv övervägas om det finns fynd på bröstdiagrammet som liknar Westermark-tecknet.

I alla fall kommer bröstcomputertomografi att vara mycket användbar för att fastställa både den initiala diagnosen och differentialdiagnosen, även om det kliniska resultatet alltid bör tas som grundstenen i diagnosprocessen under den fysiska undersökningen.