Tillstånd av minsta medvetenhet: symptom, orsaker, behandlingar

Läget för minimalt medveten eller minimalt medvetet tillstånd (MCS), på engelska, är en neurologisk störning där det finns en allvarlig förändring av medvetenhetsnivån (spanska federationen för hjärnskada, 2014).

I denna typ av patologi finns det en minimal, men detekterbar, närvaro av medvetande, både av sig själv och av miljön (Spanish Brain Injury Federation, 2014).

I läget med minimal medvetenhet är några av de mest karakteristiska egenskaperna: fixering eller ögonspårning, gestural eller vernal svar ja / nej, utförande av enkla order, motoriska och emotionella svar och ett förståeligt språk (spanska federationen av hjärnskada, 2014 ).

I synnerhet är läget med minsta medvetenhet inkluderad i medvetenhetskänslorna (förändring av medvetenhetsnivå, obnubilación, stupor, koma etc.) som en förändring av innehållet i medvetandet (tillfällig eller geografisk desorientering eller svårighet hos underhåll av uppmärksamhet).

När det gäller statistiska data har cirka 30% till 40% av personer som drabbats av hjärnskador allvarliga förändringar i medvetenhetsnivån. . Orsakerna till denna typ av förändringar kan vara olika, de kan härröra från fokala eller diffusa skador, speciellt i hjärnstammen eller i relaterade strukturer, såsom thalamus och associeringsbarken (Más-Sesé et al., 2015).

Minsta medvetenhetens tillstånd kan vara övergående eller permanent. Även om det inte är känt exakt, uppvisar volymen patienter en funktionell återhämtning av detta tillstånd, i de flesta fall är tidsperioden för lägsta medvetenhetstiden lång och därför är sannolikheten för funktionell förbättring dålig (hjärna Foundation, 2016).

Vad är en medvetenhetskänsla?

Under hela utvecklingen av vetenskaplig och medicinsk litteratur har begreppet samvete genererat stor kontrovers. För närvarande kan medvetandet definieras som ett tillstånd där en viss individ har kunskap om sig själv och hans miljö (Puerto-Gala et al., 2012).

Vidare är det i definitionen av samvete viktigt att hänsyn tas till villkoren för upphetsning och våldsamhet:

- Arousal : Med denna term hänvisar vi till alertnivån, förstås som "medveten" och ansvarar för att upprätthålla förmågan att vara vaken och reglera sömnvaktrytmer (Más-Sesé et al., 2015).

- Medvetenhet : Med denna term hänvisar vi dock till alert, förstått som "det medvetna vete" och hänvisar till förmågan att upptäcka stimuli från miljön och vara medveten om dem och oss själva (Más-Sesé et al., 2015).

När vi hänvisar till en förändring av medvetandet kan vi hänvisa till både en förändring i vaksamhetsnivå och en förändring i vår förmåga att interagera med miljön (De Castro, 2008).

Men frånvaron av svar är inte alltid jämförbar med en total förlust av medvetande. Därför kan medvetenheten eller nivån av aktivering representeras på ett kontinuum, från ett mildt tillstånd till ett allvarligt tillstånd av total frånvaro av respons. Således kan vi skilja mellanliggande tillstånd mellan det vakna tillståndet (alert) och tillståndet för total frånvaro av respons (koma) (Puerto-Gala et al., 2012).

Vad är läget med minsta medvetenhet?

Termen minimalt medvetandestatus som för närvarande ersätter termen " minimalt svarstillstånd " definierades av den amerikanska kongressen för rehabiliterande medicin år 1995 (Laureys et al., 2001).

Detta används för att katalogisera patienter som, även om de inte kan kommunicera eller följa instruktioner optimalt och funktionellt, men visa bevis på inkonsekvent men detekterbart beteende inför yttre stimulans (Laureys et al., 2001).

Hur många människor är i ett tillstånd av minimal medvetenhet?

I Spanien är de konkreta siffrorna för människor i ett tillstånd av minimal medvetenhet inte kända exakt.

I Förenta staterna har det beräknats att mellan 112.00-180.000 vuxna befinner sig i ett tillstånd av minimal medvetenhet och mellan 10.000 och 25.000 i ett bestående vegetativt tillstånd (Volaric och Mellado, 2003).

Vilka är tecken och symtom på tillståndet med minimal medvetenhet?

Patienter som befinner sig i minimal medvetenhetstillstånd kan visa visuell fixering och känslomässigt eller motoriskt beteende som är beroende av förekomsten av specifika stimuli (Laureys et al., 2001).

Även om patienten i det här läget inte kan kommunicera funktionellt, kan de följa några enkla instruktioner, utföra komprimerbara verbaliseringar (Grosseries et al., 2011), gestural eller verbala ja / nej svar (Laureys et al. 2001).

I vissa tillfällen kan de visa gråtande utfällda genom närvaro av välbekanta röster och ler eller ler (Grosseries et al., 2011).

Även om alla dessa tecken skiljer sig från reflexsvaren, är det nödvändigt att dessa beteenden reproduceras på ett frekvent och kontingent sätt mot olika miljökrav.

När det gäller den neurobiologiska nivån minskade cerebral metabolisk aktivitet med ca 20-40% (Laureys et al., 2004, Grosseries et al., 2011) i läget med minsta medvetenhet. Dessutom upprätthålls autonoma funktioner (respiratorisk, hjärtandning, etc.).

Klassificering för läget med minsta medvetenhet

Hos människor som befinner sig i minimal medvetenhet kan vi upptäcka olika nivåer av svårighetsgrad beroende på övervakningsnivå och kunskap om miljön och de observerbara tecken som det visar (International Brain Injury Association, 2021):

- MCS (-) : tillstånd av minsta djup medvetenhet. I detta tillstånd kan minimala interaktionsnivåer observeras, som främst kännetecknas av förekomsten av icke-reflexa rörelser: frivillig orientering mot skadliga stimuli, uppföljningsögonrörelser och söka efter miljöstimuli (International Brain Injury Association, 2021).

- MSC (+) : tillstånd av lägsta mildare samvete, kännetecknat av: orderspårning, begripliga verbaliseringar eller verbala eller ja / nej svar (International Brain Injury Association, 2021).

Vad är orsaken till läget med minimal medvetenhet?

Skador i det stigande retikulära systemet

I allmänhet uppstår alla sjukdomsbesvär som ett resultat av skador på nivån hos centrala nervsystemet.

Speciellt kan lesioner i det stigande retikulära systemet ( SRRA ) på allvar försämra nivåerna av vakenhet och förmågan att hålla sig vaken (De Castro, 2008).

Människans förmåga att tänka, uppfatta och reagera på stimuli beror på hjärnbarkens funktion, men detta kommer inte att visa ett effektivt genomförande om andra strukturer deltar och utan att ett tillstånd av tillräcklig varning. När vi sover, är det nödvändigt att RAAS aktiverar cortexen för att väcka oss (Hodelín-Tablada, 2002).

Eventuella skador i de strukturer som består av det kommer att anta en minskning eller förlust av medvetenhetsnivån (Castro, 2008). Samvetet är omöjligt om SRRA är allvarligt skadad eller skadad (Hodelín-Tablada, 2002).

Etiologiska orsaker

De har identifierat en mängd orsaker som kan leda till lidande av skador och skador på hjärnan. Bland de vanligaste är:

Skador orsakade av externa agenter

- Kranioencefalisk trauma

- Giftig encefalopati: droger, droger och andra kemiska ämnen

- Encefalopati på grund av fysikaliska medel: joniserande strålning, elektrocution, hypertermi eller hypotermi.

- Infektionssjukdomar: meningoencefalit

Skador orsakade av endogena orsaker

- Hemoragisk eller ischemisk stroke

- Anoxisk encefalopati: på grund av olika orsaker som kardiorespiratorisk gripande.

- Primär eller sekundär neoplasmer

- Autoimmuna inflammatoriska sjukdomar.

Hur diagnostiseras läget med minsta medvetenhet?

För att bestämma medvetenheten, den möjliga närvaron av anatomiska lesioner och vart och ett av de kriterier som beskrivs ovan används vanligtvis flera diagnostiska metoder.

För att fastställa den framtida prognosen och följaktligen den relevanta neurologiska rehabiliteringen är det grundläggande att göra en differentiell diagnos mellan de olika förändrade tillstånden av medvetande (Grosseries et al., 2011).

Den grundläggande metoden för att identifiera tecken på medvetenhet är klinisk observation. Hos patienter med förändrade tillstånd av medvetenhet i den akuta fasen är det viktigt att få all information om deras kognitiva framsteg (Grosseries et al., 2011).

För att undersöka detta område är användningen av diagnostiska skalor, baserat på beteendemässiga utvärderingar, frekvent.

Några av de mest använda vågarna är:

- Glasgow Coma Scale (Glasgow Coma Scale - GCS).

- Reviderad skala för återhämtning av coma (Coma Recovery Scale-Revised -CRS-R-).

- Skala av frånvaro av svar (Full Ourline of Unresponsiveness-FOUR-).

- Wessex hjärnskada matris (Wessex Heaf Injury Matrix -WHIM-).

Den rent beteendeutvärdering erbjuder oss emellertid inte en slutgiltig diagnostisk bedömning om förekomst eller avsaknad av tecken på medvetande.

Det är möjligt att med hjälp av dessa metoder uteslutande differentierade diagnoser gör felaktiga och jämnaste utsläpp av falska positiva, eftersom frånvaron av svar inte alltid är en indikator på frånvaro av medvetenhet och å andra sidan kan varken motorresponserna tolkas som entydiga tecken på medvetande, eftersom de kan utgöra en felaktig tolkning av spontana rörelser och reflexer.

För att uppnå en lämplig och exakt differentialdiagnos är det därför grundläggande att använda andra metoder som hjärnaktivitet och bild.

- Electroencephalography : är en icke-invasiv metod som registrerar hjärnans elektriska aktivitet genom elektroder som placeras på personens hårbotten. Det gör det möjligt för oss att identifiera varnings- eller övervakningstillstånd och avvikande aktiviteter som anfall. Det används också för att bekräfta diagnosen hjärndöd, som identifierar den fullständiga frånvaron av hjärnaktivitet (Grosseries et al., 2011).

- Framkallade potentialer : Den framkallade potentiella tekniken undersöker patientens kognitiva funktion genom elektrisk hjärnaktivitet med hjälp av elektroencefalografi (Grosseries et al., 2011).

- Funktionell hjärnbild: Positronutsläppstomografi och funktionell magnetisk resonans Tomografistudier gör att vi kan få information om hjärnfunktion genom analys av cerebral metabolism, blodflöde och syreförbrukning (Grosseries et al., 2011).

När det gäller lägsta medvetenhetstillstånd finns ett stort antal diagnostiska kriterier som kan skilja sig beroende på organisation eller enhet som producerar dem, några av dem är (Noé-Sebastián et al., 2012):

Kriterier för minimal responsstatus hos den amerikanska kongressen för fysisk medicin och rehabilitering (1995)

- Förekomst av ett svar eller beteende kongruent till en enkel ordning, fråga, gest eller yttre stimulans.

- Svaret måste vara tydligt kongruent. Det måste finnas bevis för att sådana svar uppstår som ett resultat av en order, fråga eller

stimulans.

- Svaret måste följas vid mer än ett tillfälle under bedömningen eller utvärderingen.

Kriterier för minsta status för Aspen Neurobehavioral Conference Workgroup (1995)

- Svar gå enkelt beställningar.

- Förekomst av objektmanipulation.

- Verbal eller gestural svar ja / nej.

- begriplig verbalisering

- Förekomst av stereotypa rörelser (blinkande, leende, etc.) som svar på en stimulans.

Kriterier för tillstånd av lägsta medvetenhet och nödsituation av nämnda tillstånd i Aspen Neurobehavioral Conference Workgroup (2002)

Minsta medvetenhet:

- Svar gå enkelt beställningar.

- Förekomst av objektmanipulation.

- Verbal eller gestural svar ja / nej.

- begriplig verbalisering

- Behavior som syftar till ett mål eller affektivt svar som svar på relevanta stimuli:

• Skratt och / eller gråt innan relevanta visuella eller verbala stimuli.
• Gester eller verbaliseringar som svar på frågor om språkligt innehåll.
• Plats och omfattning av objekt.
• Hantera (berör eller håll) objekten korrekt enligt deras mått.
• Visuell fixering och uppföljning av stimuli.

Behandling för läget med minsta medvetenhet

Även om det inte finns någon specifik terapeutisk åtgärd som ger botemedel mot ett tillstånd av minimal medvetenhet, kommer de använda åtgärderna i alla fall att bero på både svårighetsgraden av hjärnskadorna som är närvarande och den framtida prognosen.

I de inledande faserna är förebyggandet av komplikationer och upprätthållandet av kroppslig integritet grundläggande. I denna fas används farmakologiska ingrepp vanligtvis för att stabilisera patientens vitala tecken.

Så snart patienten stabiliseras medicinskt är användningen av neuropsykologiska åtgärder av rehabiliteringstyp grundläggande genom program för multisensorisk stimulering och återvinning av återstående kognitiva funktioner.

Specifikt påpekar vissa specialister att det är viktigt att göra ansträngningar för att upprätta en kommunikation och funktionell interaktion mellan patienten och miljön.

Vad är prognosen för patienter i ett tillstånd av minimal medvetenhet?

I många fall förblir den drabbade personen i åratal i ett tillstånd av minimal medvetenhet, främst på grund av förekomsten av allvarlig och irreversibel hjärnskada.

Det finns emellertid fall där patienterna kan uppnå funktionell kommunikation, följa anvisningarna progressivt eller använda olika objekt. När komplexiteten hos patientens svar ökar, kan vi anse att han befinner sig i en nödfas i läget med minsta medvetenhet.

I fall av återhämtning visar de drabbade vanligtvis en förvirringstid och progressiv funktionell återhämtning.